Контроль качества //

Положение  о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГКУЗ СК «Краевой санаторий для детей «Журавлик»

 I. Общие положения

 1. Настоящее Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГКУЗ СК «Краевой санаторий для детей «Журавлик» разработано в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от31.07.2020 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации».

 2.  Настоящее Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности  регламентирует:

     - функции и порядок взаимодействия Уполномоченного лица, руководителей структурных подразделений и работников, ответственных за основные разделы работы по контролю качества  и безопасности медицинской деятельности, врачебной комиссии санатория  в рамках организации и проведения внутреннего контроля;

      - цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля;

      - основания для проведения внутреннего контроля;

      - права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля;                                                                                - порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля;

      - порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.  

                                                                            

II. Функции и порядок взаимодействия Уполномоченного лица, руководителей структурных подразделений и работников, ответственных за основные разделы работы по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, врачебной комиссии санатория в рамках организации и проведения внутреннего контроля.                                                                                                                     

     1. Ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является главный врач санатория либо уполномоченный им заместитель по медицинской части (далее – Уполномоченное лицо).                                                                                                                

     2. Внутренний контроль организуется и проводится Уполномоченным лицом, руководителями структурных подразделений и работниками, ответственными за основные разделы работы по контролю качества  и безопасности медицинской деятельности, врачебной комиссией санатория  в рамках организации и проведения внутреннего контроля.                                                                                                        3. Порядок взаимодействия службы по контролю качества с врачебной комиссией санатория.                                                                                                                                

Служба по контролю качества взаимодействует с врачебной комиссией по следующим вопросам:                                                                            - оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;                                         

      - направления сообщений в Росздравнадзор в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов;                                                                              - оценки соблюдения в санатории установленного порядка ведения документации;              

     - разработки мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;                                    - анализа заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработки и реализации мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;              

     - взаимодействия в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, территориальными органами Росздравнадзора и Роспотребнадзора, иными органами и организациями;

     - рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медпомощи в санатории.

III. Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля.

1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

2. Организация и проведение внутреннего контроля  направлены на решение следующих задач:                                                                              - совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;

- обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

- обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

- обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз;

- обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

- выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;

- предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

а) несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;

б) невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

- принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи;

- принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

 3. Срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается главным врачом санатория  либо Уполномоченным по качеству лицом в зависимости от предмета проверки, но не должен превышать 10 рабочих дней.

IV. Основания для проведения внутреннего контроля.

                                                                                              

       Внутренний контроль включает следующие мероприятия:

1) оценку качества и безопасности медицинской деятельности санатория путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;

2) сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности санатория и их анализ;

3) учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников);

4) мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

5) анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

6) анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения;

7) мониторинг эпидемиологической безопасности, профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

8) анализ удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.

9) мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста, либо свидетельства об аккредитации специалиста.

          Оценка качества и безопасности медицинской деятельности санатория осуществляется в ходе плановых и целевых (внеплановых) проверок.

        Плановые проверки проводятся ежемесячно.

         Контроль качества осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

     При проведении контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских  технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

         Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

- при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности санатория, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;

- при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в санатории, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;

- во всех случаях:

а) летальных исходов;

б) внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

      Проверки, в зависимости от поставленных задач, включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев.

      Проверка по тематически однородной совокупности случаев проводится в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам.

Выбор тематики для проведения проверки осуществляется на основании результатов анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности санатория.

      Анализ случаев оказания медицинской помощи в ходе плановых и целевых (внеплановых) проверок осуществляется для оценки качества и безопасности медицинской деятельности санатория, в том числе для оценки характера, частоты и причин возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности пациента медицинской помощью.

 

V.Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля.

       При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок Уполномоченное лицо имеет право:

- осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений санатория;

- знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

- знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников санатория, а также результата анализа жалоб и обращений граждан;

- доступа в структурные подразделения санатория, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;

- организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок.

 

          VI. Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля.

 

           Плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности предусматривают оценку следующих показателей:

1) наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе, изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:

- преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;

- оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;

- маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;

- перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;

2) обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;              

3) обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации;                                                                                                                                

4) обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;                                                                             

5) обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;                                                                                                                         

6) обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности;                        

7) обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов;                                                                                                                            8) осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:                                                - обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;                                      

     - обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;                                                    - хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;                                                  - соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);                                                    

- осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения.

9) осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:

- профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);

- проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);

- организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;

- обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);

- соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;

- обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особо опасными инфекциями), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;

- соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;

- профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);

- рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;

- проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;

10) подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;

11) осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:

- применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;

- обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий;

12) осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе:

- создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации (включая их размещение друг относительно друга, планировку помещений входной группы и приемного отделения, планировку внутри структурных подразделений);

- проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;

- обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;

- наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);

- соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;

- обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);

- соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;

- обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;

- сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в медицинской организации;

13) организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни, в том числе информирование пациентов об основах здорового образа жизни;                                                                                               

14) обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;   

15) проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации;                                                                                                                             

16) проведение анонимного анкетирования граждан, в том числе с использованием сети «Интернет», в целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;                                                                                                                                      

17) организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, вакцинации сотрудников санатория;                       18) осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации;

19) обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендациипорядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.

Ответственные за организацию и проведение внутреннего контроля ежемесячно проводят анализ результатов работы по назначенному разделу контроля и составляют отчет, включающий предложения по устранению выявленных нарушений и улучшению               деятельности санатория.

 Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения контроля качества:        - ежемесячно 100% законченных случаев оказания медицинской помощи.            Результаты контроля качества фиксируются в Карте внутреннего контроля качества медицинской деятельности и в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

ХОРОШО (качественная медицинская помощь)                                                                                                                                     1,0 - 0,8

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными                                             дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента)                             0,7 - 0,6

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (некачественная оказанная медицинская помощь)                                                                                 0,5 - 0

     

 

Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится 1 раз в квартал.      

                                                                  Анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, а также анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения  проводится 1 раз в квартал.

      Проведение контроля качества проводится 1 раз в месяц. Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Уполномоченный проводит анализ результатов мониторинга показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по итогам прошедшего месяца, квартала и года.  Уполномоченным лицом 1 раз в полугодие, а также по итогам года формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в санатории, на основании которого главным врачом при необходимости утверждается перечень корректирующих мер.

VII. Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

  По результатам проведенного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в санатории планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

 - организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, административные обходы, административные дежурства в вечерние часы, выходные и праздничные дни и другие;

- образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в т.ч. внеплановое), научно-практические конференции, совещания, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;

 - дисциплинарные мероприятия – применение дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;

- экономические мероприятия – использование показателей качества медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников, контроль за использованием ресурсов;

- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации – проведение ремонтов, обновление оборудования, внедрение информационных систем;

 - мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками – планирование подготовки специалистов, обеспечение преемственности, наставничество.

 Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством и безопасности медицинской деятельности обеспечивается главным врачом санатория.

 

     Информация о результатах внутреннего контроля и о принятых мерах доводится до сведения сотрудников санатория путем проведения совещаний, конференций и иных организационных мероприятий.